Виталий Ковальчук: «Если память ухудшилась, важно предотвратить дальнейшее развитие когнитивной дисфункции».

Деменции и болезни Альцгеймера сейчас боятся даже молодые. Может ли появившаяся забывчивость (забыл имя знакомого, зачем зашел в комнату) быть первыми их проявлениями?

В последнее время специалисты все чаще выделяют более раннюю, чем даже легкие когнитивные расстройства, стадию когнитивной дисфункции — субъективные когнитивные нарушения, когда человека беспокоят забывчивость, утомляемость при выполнении умственной работы, а также снижение концентрации внимания. Данные проблемы выражены не столь существенно, чтобы оказывать влияние на повседневную жизнь. Они незаметны для родственников и коллег по работе, но ощущаются самим человеком. Тестирование по когнитивным шкалам и тестам при этом тоже не выявляет каких-либо отклонений.

Подобная забывчивость может быть связана как с психоэмоциональными расстройствами: депрессией, тревожностью, ипохондрией, так и с ранней стадией развития когнитивной недостаточности. Но риск развития деменции у таких людей статистически значимо выше, чем в общей популяции. Поэтому, если есть ощущение, что память подводит, даже при нормальных результатах когнитивных тестов, важно предотвратить дальнейшее развитие когнитивной дисфункции. Сделать это можно с помощью умственной и физической активности, изменения образа жизни, а также специальных упражнений.

Упражнения для сохранения пластичности головного мозга.

1. Выполнение привычных движений неосновной рукой (чистка зубов, расчесывание волос левой рукой).

2. Одновременные асимметричные движения руками (одновременное рисование одной рукой треугольника, а другой – квадрата, или одна рука «пилит», другая в тот же момент «рубит»)

3. Выполнение привычных, повседневных движений с закрытыми глазами.

4. Использование новых маршрутов до знакомых объектов (дорога на работу, в магазин).

5. Разучивание новых танцевальных па.

Благоприятное воздействие также оказывает изучение иностранных языков и непрерывное обучение, новые знакомства и социальные связи.

В сети множество Тестов, которые, якобы, помогают определить проявления болезни Альцгеймера на ранних стадиях. Возможно ли сделать это самостоятельно?

Действительно, в нашем распоряжении большое количество всевозможных тестов, опросников, шкал, выявляющих когнитивные нарушения той или иной степени. Но одним из наиболее ранних проявлений когнитивной дисфункции, во многих случаях более значимым, чем результаты тестирования, является снижение толерантности к умственным нагрузкам, когда человек по-прежнему справляется со своей работой, но тратит на это больше времени и усилий. Иногда это происходит на фоне выраженного утомления и/или эмоционального стресса.

Для оценки степени толерантности к повышенным умственным нагрузкам в настоящее время в мире разрабатывается методология так называемого «интеллектуального тредмила» по аналогии с тредмил-тестом с физической нагрузкой.

Если говорить о простых тестах, в первую очередь стоит упомянуть следующие:

1.  Тест c циферблатом часов (с оценкой по 10-бальной системе). Человеку предлагается нарисовать циферблат часов с цифрами и расположить стрелки таким образом, чтобы они показывали заданное время
2. Тест на запоминание 5-ти слов. Нужно запомнить пять слов из показанного списка. Оценивается непосредственное и отсроченное через несколько минут воспроизведение слов по памяти.
3. Тест на «литеральные и категориальные ассоциации». Для анализа литеральных ассоциаций человека просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова, которые начинаются на одну заранее заданную букву (имена собственные не учитываются). Нормальным значением является воспроизведение не менее 20-ти слов. Для анализа категориальных ассоциаций человека просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова, которые, обозначают например, растения или животных. Нормальным значением является воспроизведение не менее 22-х слов.
4. Тест на сохранность математических способностей – человеку предлагают число «100» и просят последовательно вычитать число «7» (100 — 7, 93 — 7, 86 — 7 и т.д.).

Кроме того, специалисты используют такие тесты и шкалы как MMSE на основе которой, анализируются ориентация в пространстве и времени, способность к счету, память, речь, чтение и письмо. И Монреальская шкала, по которой специалисты оценивают, пространственно-зрительные способности, исполнительные функции, способность концентрации внимания, языковые функции, абстрактное мышление, а также ориентацию во времени и пространстве.

Каковы факторы риска развития когнитивных расстройств и деменции, в частности, при болезни Альцгеймера? Могут ли способствовать её развитию артериальная гипертензия, сахарный диабет, вирусные заболевания (коронавирус)? Какова роль наследственности?

Можно выделить патоморфлогические причины и факторы риска развития когнитивных расстройств. К первым относятся упомянутые вами артериальная гипертензия, сахарный диабет и многие другие.

После перенесенного COVID-19 в ряде случаев тоже отмечаются когнитивные расстройства, которые чаще всего проявляются в легкой степени, но бывают и достаточно тяжелые нарушения интеллекта и памяти. Связаны они с вирусным поражением структур головного мозга, отвечающих за когнитивные функции. Еще одну неожиданную причину когнитивных нарушений у пациентов с COVID-19 мы выявили в ходе их лечения в Красной зоне нашей больницы.

В течение первой и второй волн мы были в некотором недоумении, почему у людей среднего, молодого и даже очень молодого возраста в течение двух-трех недель на фоне полного когнитивного благополучия развиваются нарушения. Во время третьей волны, наиболее тяжелой с клинической точки зрения, мы поняли, что причина в пронационной позиции, т.е. в положении, когда пациент лежит на животе.  Многим пациентам данное положение было необходимо, многих уберегло от ИВЛ. Но, с другой стороны, мозг обладает глимфатической системой, которая ответственна за выведение бета-амилоида и тау-белка – протеинов, играющих большую роль в развитии когнитивной недостаточности. Чем активнее и эффективнее работает данная система, тем меньше риск развития когнитивной дисфункции. Эта система наиболее активна, когда человек спит, но она снижает свою активность, когда он лежит на животе. Вот почему у людей среднего и молодого возраста на фоне полного когнитивного благополучия в течение двух-трех недель развивались серьезные когнитивные нарушения.

Может повысить риск развитии болезни Альцгеймера и наследственность, отягощенный семейный анамнез по деменции. Но большее значение имеют генетические факторы. В настоящее время генетический банк мутаций, связанных с развитием болезни Альцгеймера, содержит сведения более чем о 300 вариантах различных мутаций, что открывает определенные перспективы генной диагностики и терапии. Во-первых, возможно будет заблаговременно предсказать развитие болезни, а, во-вторых, появляется надежды на создание лекарственных препаратов, имеющих не симптоматический эффект, а влияющих на первичные молекулярные нарушения при болезни Альцгеймера.

 Можно ли предотвратить или хотя бы затормозить развитие этих недугов?

Существуют различные способы профилактики когнитивной недостаточности, с разной степенью эффективности. Можно отметить некоторые из них:

1. *Социальная активность. Социальная изоляция – прямой путь как к когнитивным, так и психоэмоциональным расстройствам.
2. *Соблюдение средиземноморской диеты.
3. *Полноценный сон, который активирует деятельность глимфатической системы, помогающей избавиться от протеинов, «виновных» в развитии когнитивной недостаточности.
4. *Употребление корицы. Она богата циннамальдегидом, который участвует в подавлении образования тау-белка. Важно использовать именно корицу, а не кассию, которая в порошкообразном виде от неё практически неотличима, но никакого отношения к профилактике когнитивной дисфункции не имеет. Правда, и в употреблении корицы желательно делать перерывы.
5. *Приём биологически активного вещества ресвератрол, которое защищает клетки головного мозга. Его источником является красное вино. Но, к сожалению, из всего многообразия красных вин, лишь очень незначительное их количество содержит ресвератрол в высокой концентрации. Только в четырех географических регионах мира есть виноград, которых содержит ресвератрол в высокой концентрации. Но даже в них его недостаточно. Поэтому лучше принимать ресвератрол в капсулах в необходимой дозировке.
6. *Необходимый уровень дофамина, нейромедиатора, который вырабатывается, когда человек предвкушает или испытывает удовольствие. Он играет существенную роль в поддержании когнитивных функций мозга, обеспечивает возможность эффективно учиться на своих ошибках. Поддерживать необходимый уровень дофамина помогает определенная пища, любимые занятия, общение с приятными людьми, новые, яркие впечатления.

Что может стать сигналом к тому, что уже необходима помощь специалиста?

Снижение толерантности к интеллектуальным нагрузкам. Приведу пример из практики. Пациентка 48 лет, замужем, двое детей, занимает руководящую должность. Всегда была «многозадачницей» — легко и непринужденно одновременно решала различные вопросы и проблемы, не связанные друг с другом. Внезапно стала замечать, что может справиться с одной задачи, но, если в момент её решения, возникает другая, не связанная с первой, для одновременного их решения приходится прилагать большие интеллектуальные усилия, чем раньше. А уж если наслаивалась третья и четвертая задачи, то их решение одновременно с первыми двумя и вовсе представлялось крайне затруднительным. Кроме того, после решения проблем, она чувствовала себя уставшей, разбитой и неспособной в течение какого-то времени выполнять другие интеллектуальные и физические действия.

Первым «звонком» может быть и появившаяся легкая забывчивость на текущие события. К сожалению, когнитивная недостаточность диагностируется далеко не всегда своевременно.  Одной из основных причин этого являются особенности симптомов начальной стадии развития когнитивной дисфункции. Они могут сопровождаться невротическими и астеническими расстройствами (общей слабостью, вялостью, утомляемостью, раздражительностью, нарушением сна), аффективными расстройствами (депрессивными переживаниями, эмоциональной лабильностью), на фоне чего пациенты отмечают легкое нарушение концентрации внимания или умеренную забывчивость. В течение достаточно длительного времени они могут вообще не обращать внимание на эти когнитивные симптомы. Притом, что своевременная диагностика и раннее начало терапии имеют существенное значение в эффективности профилактики и успехе лечения уже выраженной когнитивной недостаточности. Поэтому в такой ситуации нужно как можно быстрее обратиться к терапевту, а лучше, к неврологу.

Виталий Владимирович Ковальчук, Заслуженный врач России, доктор медицинских наук профессор, председатель Общества врачей-реабилитологов С.-Петербурга, руководитель Центра медицинской реабилитации СПб ГБУЗ «Городская больница №38 им. Н.А. Семашко» (С.-Петербург), лауреат званий «Лучший врач России», «Лучший врач мира», «Почетный ученый Европы»